裁判事例に学ぶ／医療事故の防止（１０）

局所麻酔剤の副作用にはアレルギーのみならず中毒・痙攣も

　昭和６０年６月１６日、１１歳女児は教室の鴨居にぶら下がり、着床で手を突き受傷した。校医Ｙの外科医院を受診し、レントゲン撮影で左前腕骨複雑骨折と診断された（司法解剖では、橈骨・尺骨皮下骨折、体重３１・９ｋｇ、血中リドカイン２ｍｇ／ｍｌ）。Ｙは鎮痛剤ペンタゾシン（極量０・１５ｇ）１５ｍｇを筋注させ、消炎鎮痛剤ジクロフェナクNa２５ｍｇ２錠を内服させた。骨片による血管損傷と徒手整復によっては脂肪塞栓の発症を恐れ、観血的手術が必要と考え、到着した母親から承諾をえた。体重３６ｋｇと聞き、既往歴・アレルギー体質の有無は問診せず、その後の質問で熱性痙攣の既往はなかった。アトロピン０・５ｍｇを筋注させ、副腎皮質ホルモン剤等含む点滴を開始し、注射器２本にキシロカインＥ　R（１０万倍エピネフリン含有、１％リドカイン：成人極量５００ｍｇ≒１ｍｌ／ｋｇ）を２０ｃｃずつ吸引し、左腋窩部の皮下に浸潤させ（少なくとも１０cc）、数分後に腋窩部の神経に伝達麻酔し（同１０cc）、左手首をもち「まだ痛いか」と尋ね「うん」と返事され、腋窩部の神経に向って再度注入した（同合計２５〜３０ml）。除痛後１５分にペンタゾシン３０mg静注し、手術開始した。術中に突如、両手足が引きつり口から泡を出し、痙攣発作が起こり、血圧１９４／９３、脈拍１６０で、筋弛緩剤サクシンR２０mgを静注し、気管内挿管して人工呼吸器につなぎ酸素投与した。２０分後２度目の発作で再度静注し、更に２０分後も兆候が見られるなど２時間ほど断続的に全身痙攣し、計５アンプル使用した。抗痙攣剤１０％フェノバールR １アンプルを２回、血圧が高く抗圧鎮静剤アポプロンR を、発熱し解熱剤を筋注し、脳循環改善剤等を点滴内に加注した。翌１６日人工呼吸器をはずし、午前７時過ぎ転医を求められ、同日１０時４０分頃、転医先病院で死亡した。

　遺族は、適応外の手術で、局所麻酔剤の過量投与で、中毒症状への処置も不適切と提訴（請求７５７８万円）した。裁判所は、キシロカインＥRを短時間に多量投与し、局所麻酔剤中毒を発症させ、処置時にジアゼパムを使用しなかった医師の過失を認め、４０１６万円の支払いを命じた（静岡地裁富士支判平１・１・２０、判時１３２３・１２８、判タ７０４・２５２）。

　局所麻酔剤での有害事象は、その６８・６％が局所麻酔剤中毒で、局所麻酔剤は中枢神経を興奮させ、痙攣が発症する。静注されたリドカインでは、血中濃度が、投与量（mg／kg）×２（μg/ml) に達し中枢神経症状を生じ得る。エピネフリン付加での循環系異常は１２・８％でその吸収はリドカインとの併用で促進される。アナフィラキシーショックは１・４％で、流通数量から推定してリドカインで１００万回に０・７件と少ない。中毒には投与量および投与部位での吸収動態や血管内注入に注意を要する。

　（同ニュース２００９・３No.１０４より、文責・宇田 憲司）