基金／突合・縦覧点検がスタート

　東日本大震災の影響で実施がほぼ１年延期されていた社会保険診療報酬支払基金による突合・縦覧点検が３月請求分（２月診療分）からスタートする。

　突合点検とは、処方せんを発行した医療機関のレセプトと、調剤した薬局の調剤レセプトとを、患者単位で照合する審査である。従来の調剤審査における１５００点以上の調剤レセプトという制限は設けられない。また縦覧点検とは、同一の医療機関が同一の患者に関して、月単位で提出したレセプトを複数月にわたって照合する審査である。（本紙２７７９号既報）

　基金資料によると突合点検の結果は、1. 請求翌月に医療機関に連絡される。2. それに疑義がある場合は「処方せん内容不一致連絡書」を通知月の１８日までに基金に提出する必要がある。3. そこで基金は保険薬局に処方せんの写しを取り寄せ、査定の原因が医療機関の処方せんにあるのか薬局の調剤にあるのかを確認（責別確認）する。4. その結果に基づき、医療機関または薬局の請求翌々月の支払額から減額分を調整することになる。（詳細はグリーンペーパーNo.186に掲載）

拡大するコンピュータチェック
請求時に注意すべきポイントは

　支払基金はコンピュータチェックの充実も掲げている。２月２７日に公表した資料（上図）によると、請求１万点当たり原審査査定点数におけるコンピュータチェックの割合が、２０１１年１２月審査分が前年同月比で６・２ポイント上昇して４５・４％となっている。

　留意すべき点は、ここでチェックされる内容だ。1. 「点検条件本部（支部）設定」は、基金本部または支部が事前に設定した診療行為等についての傷病名、回数（量）に関するもの、2. 「診療行為マスタチェック」は、診療行為に対する傷病名の適応、3. 「電子点数表」は、告示及び通知により規定された算定ルールの内容を電子情報テーブル化し、算定の適合性、4. 「算定要件等」は、レセプト情報の記録が記録条件仕様に適合しているか、また、固定点数誤りがないか等、5. 「医薬品チェック」は、傷病名と医薬品の適応症等―がチェックされる。