国保で突合審査始まる

病名漏れなど充分な点検・確認を

　国保連合会の一次審査において、8月請求分（7月診療分）より電子レセプトの突合審査が開始される。突合審査とは、医療機関の医科電子レセプトと保険薬局の調剤電子レセプトの突き合わせを行う審査。調剤レセプトで請求された薬剤について、医科レセプトに適応病名が漏れていないか、適応外使用となっていないか等を確認し、不備がある場合、薬剤料は医療機関から減点される。

基金はすでに実施

　支払基金においては２０１２年3月請求分より、突合点検の名称で実施されており、同様の突合審査が国保連合会でも始まることとなる。

　支払基金では突合点検において減点対象がある場合、請求翌月5日ごろに医療機関あてに突合点検結果連絡書（兼処方せん内容不一致連絡書）が送付される。処方内容と実際の調剤が異なる場合は、同月18日までに突合点検結果連絡書を処方せん内容不一致連絡書として基金に申し出ることになっている。

　減点対象になっている分も含めて、同月21日頃にいったん請求通り支払われ、その後の調整は請求翌々月の21日頃に行われる。

基金と異なる取扱い

　一方、国保連合会の突合審査では、審査・支払に関する仕組みの違いから、このような取り扱いをすることができないとされた。調剤レセプトで請求された薬剤の適応病名が医科レセプトにない場合等には原則減点査定となり、請求翌月の1日頃に増減点・返戻通知書が送付される。その後、同月20日（基本）の支払時に医療機関から減点分を調整するという取り扱いになる。

　よって、保険薬局の調剤に誤りがあった場合でも、いったん医療機関から減点されるので、突合審査による減点があった場合には、減点内容を慎重に点検し、再審査請求を申し出る必要がある。突合審査で減点された場合は、その旨が増減点・返戻通知書に記載されているのでご確認いただきたい。

　なお、保険薬局が先発医薬品と後発医薬品で適応病名が異なる医薬品を調剤した場合は「審査対象外」となる。また、突合審査で減点されるのは原則薬剤料のみで、その他の保険薬局の調剤点数は減点されない。