受給資格確認で新たな仕組み／支払基金、１０月から

　社会保険診療報酬支払基金は７月２５日の定例記者会見で、保険者に診療報酬を請求する前に被保険者の受給資格を点検できる仕組みを導入すると発表した。保険者や医療機関、支払基金の事務処理負担の軽減を図る。２０１１年１０月からの実施を予定している。

　支払基金が導入する新たな仕組みでは、医療機関などから受け付けた電子レセプトに基づき被保険者の「資格情報ファイル」を作成して保険者に配信する。保険者は「資格情報ファイル」から被保険者の受給資格を確認し、誤りがあるレセプトについて「返戻情報ファイル」として支払基金に送信。支払基金は「保険者による資格返戻」であることを明確にして医療機関にレセプトを返戻する。

　支払基金によると現在、受給資格に関する誤りは保険者が請求を受けた後に点検することで判明している。受給資格に関する誤りがあるレセプトは１０年度に４１４万件だったという。

　現時点で１１年１０月からの開始を予定している保険者は、協会けんぽのみ。（７/２６MEDIFAXより）