ヒヤリ・ハット、疑義照会で判明７.３％／薬局事例公表

　日本医療機能評価機構は１０月５日、全国の薬局から報告を受けた２００９年のヒヤリ・ハット事例を発表した。薬局が処方せんの疑問や不明点を医師に問い合わせることでヒヤリ・ハットが判明した報告は、全体の７.３％となる１０７件だった。

　同機構が薬局の事例を年報として公表するのは初めて。ヒヤリ・ハット事例の傾向を全国で共有し、今後の発生防止に生かしてもらう取り組みで、０９年４月から１２月末までに１７７４の薬局が報告した１４６０件をまとめた。内訳は調剤に関する内容が１３４３件で最も多く、疑義照会が１０７件で続いた。

　疑義照会に関する１０７件の内容を見ると、疑義照会をせず変更前の処方通りに服用した場合に健康被害の恐れがあった事例が５９件で全体の５割を超えた。

　疑義照会する必要性を何で判断したのかを聞いたところ「処方せんのみで判断」が４５件（４２.１％）、「処方せんと薬局で管理している情報で判断」が３７件（３４.６％）、患者との会話など「その他の理由で判断」が２５件（２３.４％）だった。

　同機構の後信・医療事故防止事業部長は「ヒヤリ・ハットで済んでよかった、と何も対策を取らなければ大きな医療事故になる。ヒヤリ・ハットで止まっているうちに未然に事故を防ぐ仕組みをつくるべき」と指摘した。（１０/６MEDIFAXより）