【基金】突合・縦覧の傾向示す／支払基金の11月審査分

　社会保険診療報酬支払基金（河内山哲朗理事長）は１月28日の定例会見で2012年11月分の審査状況を公表した。医科では突合点検の再審査査定点数は原審査査定点数の約９割となった。一方、縦覧点検の再審査査定点数は原審査査定点数の約1.6倍となった。

　会見では、12年３月審査分から開始した突合点検・縦覧点検の推移について説明。12年11月審査分の請求１万点当たりの査定点数を見ると、従来から行われている「単月点検」の査定点数は原審査査定が25.8点、再審査査定が2.8点となり、再審査査定点数は原審査査定点数の約１割の水準となった。

　これに対し、医科レセプトと調剤レセプトを患者単位で照合する「突合点検」では、原審査査定が2.3点で、再審査査定も2.3点となった。支払基金の厳密な計算によると再審査査定点数は原審査査定点数の約９割の水準になるという。

　同一医療機関が同一患者について月単位で提出したレセプトを複数月にわたって照合する「縦覧点検」では、原審査査定が0.9点、再審査査定が1.4点となった。支払基金は再審査査定点数が原審査査定点数の約1.6倍の水準となっていると説明した。

　また、12年10月分の突合点検について責任別の査定状況も公表した。査定件数５万2300件に対し、病名漏れなどにより医療機関の責任とされた査定は全体の99.6％を占める５万2100件だった。このうち医科が５万1600件で、歯科は400件だった。処方量の誤りなど保険薬局の責任とされた査定は全体の0.4％の200件だった。（1/29MEDIFAXより）