【中医協】有床診は引き上げ、未妥結減算など適正化も／14年度改定

　中医協が２月12日に答申した2014年度診療報酬改定の内容は、入院・外来医療の機能分化が最大のテーマになっている。７対１入院基本料の算定要件を厳格化した上で、急性期後の受け皿として「地域包括ケア病棟入院料（入院医療管理料）１、２」を新設。「地域包括診療料」と「地域包括診療加算」で主治医機能を評価する一方、大病院の初診料と外来診療料の点数を引き下げる際の基準である紹介率・逆紹介率の要件を厳しくするなど、外来の機能分化にも本腰だ。地域包括ケアを担う有床診療所の点数は引き上げた。「未妥結減算」を導入するなど、適正化にもメスを入れている。

●７対１の厳格化
　医療機関の機能分化のため、７対１入院基本料の算定要件を厳格化する。具体的には▽特定除外制度を原則廃止▽重症度・看護必要度の名称を「重症度、医療・看護必要度」に変更し、急性期患者の特性を評価する項目に改変▽短期滞在手術基本料３（４泊５日以内）を「短期滞在手術等基本料３」と名称変更。対象の手術・検査は21種類に拡大して入院１件当たりの全包括とし、平均在院日数の計算対象から除外▽自宅などへ退院した患者の割合を要件に新設▽データ提出加算の届け出を要件に新設―を実施。７対１を絞り込む。

●ＩＣＵの評価新設
　より体制の充実した特定集中治療室（ＩＣＵ）の評価として「ＩＣＵ管理料１、２」を新設する。同１は７日以内の期間で１万3650点。８日以上14日以内で１万2126点。同２は広範囲熱傷特定集中治療管理料の場合、７日以内が１万3650点、８日以上60日以内が１万2319点。施設基準はどちらも、特定集中治療の経験が５年以上の医師２人以上を含む専任医師が常時ＩＣＵ内に勤務していることや、ＩＣＵの広さが１床当たり20平方メートル以上であること、専任の臨床工学技士が常時院内に勤務していることなどがある。

●大病院の一般外来縮小
　外来の機能分化では、主治医機能を評価するとともに、大病院の一般外来縮小を促す。「紹介率50％未満かつ逆紹介率50％未満」の特定機能病院と許可病床数500床以上の地域医療支援病院を紹介状なしで受診した場合に、282点の初診料を209点に引き下げる。ほかの医療機関へ紹介したにもかかわらず受診した場合、73点の外来診療料を54点に引き下げる。これまでの引き下げ要件は「紹介率40％未満かつ逆紹介率30％未満」だった。

●在宅医療の整備
　在宅医療の整備も進める。単純に充実させるだけでなく、実績を重視してめりはりを付ける。機能強化型在宅療養支援診療所の実績要件は、連携先も含めた全体として、過去１年間の緊急往診の実績を５件以上から10件以上に、在宅看取りの実績を２件以上から４件以上に引き上げる。連携している医療機関にも実績要件を設け、それぞれの医療機関が緊急往診４件以上、看取り２件以上をクリアすることとする。

　緊急時の後方病床の確保では▽許可病床数200床以上▽入院希望患者の緊急入院を受け入れる―などが要件の「在宅療養後方支援病院」を新設し「在宅患者緊急入院診療加算（入院初日、2500点）」の算定を可能にする。

●有床診療所の評価を充実
　地域包括ケアの中で複数の機能を担う有床診の評価を引き上げる。「有床診療所入院基本料」を現在の３段階から６段階に変更する。同基本料１−３は、改定後、４−６に移行し、新たに１−３の同基本料を設ける。新たな同基本料１は「14日以内の期間で861点、15日以上30日以内で669点、31日以上で567点」。看護配置の基準は「基本料１と４が７人以上」「２と５が４人以上７人未満」「３と６は１人以上４人未満」で、基本料１−３を算定するには▽在宅療養支援診療所であり、過去１年間に訪問診療を実施した▽過去１年間の急変時の入院件数が６件以上▽夜間看護配置加算１か２を届け出ている―など11の要件のうち、２つ以上を満たす必要がある。

●向精神薬多剤投与の是正
　向精神薬の多剤投与を是正する。精神科救急入院料などで、処方する種類数に制限のない「非定型抗精神病薬加算２（10点）」を削除し、２種類以下で算定できる「同加算１（15点）」のみを残す。「精神科継続外来支援・指導料（１日につき55点）」は、現在３剤以上の抗不安薬か３剤以上の睡眠薬を投与すると８割に減算されるが、４月以降は算定できなくなる。抗うつ薬を４剤以上、抗精神病薬を４剤以上投与した場合も算定不可とする。

　さらに、抗不安薬３剤以上、睡眠薬３剤以上、抗うつ薬４剤以上、抗精神病薬４剤以上を併用した場合に、処方料は20点に、処方せん料は30点に、薬剤料は８割に減算する。経過措置期間を設け、10月１日から導入する。

●未妥結減算を実施
　許可病床数200床以上の病院で、毎年９月末時点の医薬品購入価格の妥結率が50％未満の場合に、初診料を282点から209点に、外来診療料を73点から54点に、再診料を72点から53点に減算する「未妥結減算ルール」を導入する。保険薬局も減算対象になる。薬価調査の信頼性確保が目的。14年の９月末の妥結率から開始し、減算期間は10月１日から１年間を想定している。（2/13MEDIFAXより）