日本医療機能評価機構は、シリンジポンプでカテコラミン製剤を持続投与中、注射器の交換が遅れ、患者の循環動態に影響があった事例について、医療安全情報として注意喚起しました。
2019年1月1日~2025年3月31日に10件の事例が報告されています。
事例が発生した医療機関の取り組みとして、
・患者に投与しているカテコラミン製剤の種類や交換時間を各勤務帯で共有する。
・注射器内の薬液の残量と流速から交換時間を推定し、余裕を持って交換する。
・カテコラミン製剤の持続投与が中断すると、患者の循環動態に影響が及ぶことを周知する。
と紹介されています。
詳細は下記URLをご覧ください。
https://www.med-safe.jp/pdf/med-safe_222.pdf
(公益社団法人日本医療機能評価機構 医療安全情報NO.222より)