０８審査アンケート結果のポイント〈診療所編〉

審査への「不満」が微増

　協会は、会員の審査問題に関する意見の実態を把握するために、２年に一度、「審査等に関するアンケート」を実施している。０８年度調査は０８年８月から９月にかけて実施、とりまとめた調査結果は２月末に全会員に送付予定である。

　アンケートの回収数（率）は、診療所＝３７９件：１９・３％（前回比＋６・０ポイント）、病院＝６５件：３８・５％（前回比＋１２・５ポイント）で、ともに前回より上昇した。本紙では、診療所の回答について、調査結果のポイントを報告する。

不満のトップは「審査基準の不明確さ」

　審査に対する満足度は、「満足」「まあまあ」との回答が基金３８・３％、国保３７・２％。逆に「少し不満」「大いに不満」との回答が基金４１・７％、国保４３・３％となった。経年的にみると、９７年調査以来「不満」が「満足」を上回り、０４年、０６年の調査で基金が、０６年調査で国保も「満足」が「不満」を上回っていたが、今回の調査では再度逆転した（図１・２）。

　「不満」の具体的内容（複数回答）は、「審査基準の不明確さ」が最多で、基金６５・８％、国保６１・０％であった。次いで「返戻、再審査の時期の遅れ」がそれぞれ５８・９％、５６・１％、「医学的判断・見解」がそれぞれ４８・７％、４６・３％と続く。

　この１年間で減点査定を受けたことが「ある」との回答は、基金８１・３％、国保８２・３％と、ともに８割を超えている。これらの減点査定に対して「納得できる場合が多い」との回答は、基金３０・５％、国保２９・８％。逆に「納得できない場合が多い」がそれぞれ２１・４％、２４・７％、「半分半分である」がそれぞれ４２・９％、４０・１％であった。今回初めて選択肢に加えた「半分半分」が一番多くなった（図３）。

　減点査定に納得できない理由（複数回答）としては、「明らかな病名漏れは返戻して欲しいから」が最多で、基金３６・４％、国保３６・１％であった。次いで「理由を説明して欲しいから」がそれぞれ３１・１％、２９・６％、「医学的に納得できないから」がそれぞれ２５・１％、２６・４％と続く。ここでも、今回初めて選択肢に加えた「明らかな病名漏れは返戻して欲しい」が一番多くなった。

　納得できない場合の処理については「仕方なく受け入れている」５５・７％（前回比１０・４ポイント増）、「再審査を申し入れる」４４・９％（前回比１・７％減）が多い。納得できない場合、再審査請求を推奨している保険医協会としては、「仕方なく受け入れている」のポイントが増加していることが気がかりである。

再審査結果の「詳細な理由の通知」を望む

　査定（減点）に対する再審査請求は、基金、国保とも５４・４％と過半数が実施している。

　再審査請求の結果に対して、「納得できる場合が多い」との回答は、基金２２・８％、国保２０・９％。逆に「納得できない場合が多い」がそれぞれ２３・８％、２６・７％、「半分半分である」がそれぞれ４４・７％、４０・８％であった。「半分半分」が一番多くなった（図４）。

　医療機関からの再審査制度に「改善すべき点がある」との回答は、基金６９・１％、国保６９・９％で、改善点について（複数回答）は、「理由を詳細に文書で通知する」が最多で、基金６８・３％、国保６６・４％。次いで「再審査処理の迅速化」がそれぞれ４９・２％、４９・８％となっている。

　審査基準の公開については、「原則としてすべて公開すべき」が５３・３％（前回比６・３ポイント増）、「現在より公開の部分を大きくすべき」が２２・４％がと回答し、合計で７割５分超の方がいわゆる審査基準の公開を望んでいる。

　最後に、オンライン請求の義務化に関連して、規制改革会議が「審査の自動化」を求めていることについて質問した（複数回答）。「医学的判断は医師の審査委員が行うべきであり反対」が４９・３％、「保険者がプログラムを活用して直接審査を行う危険性があり反対」３１・４％との意見が多かった。

【京都保険医新聞第2669号_2008年12月15日_2面】